看護師は看護記録をどうやって書けば良いのでしょう？

看護師は看護記録を書くことも仕事の1つです。

でも、看護師さんの中には、「私、看護記録を書くのが苦手。どうやって書けば良いかわからない」という人も多いですよね。

看護記録とは何か、看護記録の書き方や上達する方法を説明していきます。

看護師として看護記録の意味を正しく知っていますか？

看護師として看護記録の意味を正しく知っていますか？看護記録を書くのが好きな看護師さんは、ほぼいないと思います。なんといっても、看護記録は面倒ですよね。

「看護記録さえなければ、定時で帰ることができるのに！」という日もよくあります。「面倒な看護記録があるから、今日も残業1時間」は、看護師あるあるですよね。

でも、看護記録はとても重要なものです。看護記録は患者さんの経過を細かく記したものですので、看護記録を読むだけで、患者さんの経過が良くわかるのです。

また、看護記録はあなたを守るものでもあります。最近は、医療訴訟が多いですよね。何か少しでも治療過程で疑わしいことがあると、すぐに訴えられてしまいます。

もちろん、医療訴訟が悪いというわけではありません。医療ミスがあったら、それは問題ですから。

でも、あなたが何も悪いことをしていないのに、憶測だけで訴えられることもあります。もう、この世の中、何がどうなるかわからないんです。

そんな時でも、あなたがきちんとした看護記録を書いておけば、たとえ訴えられても、看護記録があなたは悪くないこと、過失がないことを証明してくれます。

特に、看護記録は、医師記録よりも詳細に書かれているので、裁判になっても証拠として使われることが多いんです。

看護記録をきちんと書いておくことは、患者さんのためになるだけでなく、あなた自身を守るためにもなります。

どうですか？少しは、看護記録を頑張って書こうと思えるようになったのではないでしょうか？

看護師は看護記録をSOAPで書くことが多い

看護師は看護記録をSOAP（ソープ）で書くことが多いですね。あなたは、SOAPを正しく理解して、きちんと書けていますか？

SOAPをもう一度確認しておきましょう。SOAPとは看護記録を書く書式、書き方のことです。

S＝主観的な情報（Subjective Data）
O＝客観的な情報（Objective Data）
A＝アセスメント（Assessment）
P＝計画（Plan）

SOAPはこの4つから成り立っています。では、具体的にSOAPで書くとどうなるのか、例をご紹介します。痰がらみがあって、息苦しさを訴えている患者さんんを例に挙げて考えていきましょう。

S＝咳が出て、痰が絡む。少し、息苦しい
O＝痰の吸引をすると淡黄色のやや硬め粘稠痰あり。右肺に副雑音あり。SpO2＝96％、チアノーゼなし。
A＝SpO2は保たれているものの、痰が硬く痰の喀出が上手くできないため、痰がらみによって呼吸苦が出ていると考えられる。また、痰が硬いため、痰詰まりを起こすリスクがある。
P＝水分補給を促し、体位ドレナージやハフィング等で痰の喀出を促していく。適宜、痰の吸引を行い、痰詰まりのリスクがあるため、呼吸状態には注意して引き続き観察を続ける。

Sは患者さんが自分から発した言葉ですね。意識がない患者さんの場合は、Sはありません。

Oはあなたが見た情報です。患者さんが自分で訴えてきた以外の情報は、全てOに入ります。

Aはアセスメントです。アセスメントが苦手な看護師さんは多いですよね。SとOの情報をもとに、患者さんはどんな状態なのかを考えて、あなたの意見を書いていきます。

SとOから、どんな問題が考えられるか、なぜ患者さんはSの内容を訴えたのか、Oの情報は何を意味するのかを考えてみてください。

Pは計画ですので、アセスメントをもとにどんなケアが必要なのか、患者さんにどんな看護を提供していくかを書いていきます。

看護師の看護記録の上達方法は何でしょう？

看護師の看護記録のSOAPの書き方を説明していきましたが、言われたことは分かるんだけど、実際は上手く書けない、先輩看護師に怒られてばかりという人も多いと思います。

そんなあなたのために、SOAPを書くコツをご紹介します。

1つの看護問題に、1つのSOAP

あなたは、SOAPで書いていて、何を書きたいのかよくわからなくなったことはありませんか？アセスメントの時点で、なんとなく迷子になってしまったような、どこを着地点にすれば良いのかわからなくて、ダラダラと書いていて、さらに迷子になり・・・。

こういう時は、たいていSやOの情報の中にいろいろ詰め込み過ぎています。先ほど例に挙げたSOAPに詰め込んだもので考えてみましょう。

S＝咳が出て、痰が絡む。少し、息苦しい。お腹が痛い。
O＝痰の吸引をすると淡黄色のやや硬め粘稠痰あり。右肺に副雑音あり。SpO2＝96％、チアノーゼなし。しきりにわき腹を気にしている。

こんな感じですね。これは、呼吸状態に関する看護記録です。それなのに、これはお腹が痛い、わき腹を気にしているなどの情報が入ってきています。

これは、呼吸状態には関係ない情報なので、ここに書く必要はありません。関係ない情報があるから、アセスメント迷子になってしまうのです。

お腹が痛いという問題は、また別にSOAPを書く必要があります。そうすると、スッキリ迷子にならずに書くことができるでしょう。

OとAはしっかり分ける

新人看護師さんは、O（客観的な情報）とA（アセスメント）がゴチャゴチャに混ざってしまう人がいますよね。

読んでみると、言いたいことは分かるのですが、先輩看護師からすると、いまいちスッキリしないので、「この看護記録、何？なんかよくわかんないんだけど。自分の中で整理できてる？」とツッコミが入ります。

あなたは、OとAをきちんと分けられていますか。Oにあなたの考えは要りません。ただ、見たままを書くだけです。

看護記録を書く前に、Oだと思うものをメモ帳に箇条書きにしてみましょう。文章で書くから、ついつい自分の考え（アセスメント）が入ってしまうんです。

箇条書きにすれば、自分の考えは入らずに、シンプルにOだけを抽出しやすくなります。

先輩の看護記録を読む

看護記録が苦手な看護師さんは、先輩の看護記録を積極的に読みましょう。そうすれば、自然と「あぁ、こう書けば良いんだ」とか「こういうアセスメントになるのか」、「このアセスメントだと、こういうプランになるんだ」というのが見えてきます。

そうすれば、少しずつ看護記録への苦手意識がなくなっていくと思います。

まとめ

看護師の看護記録、特にSOAPについて説明していきました。看護記録って面倒ですし、いつも先輩看護師から突っ込まれるという人もいるでしょう。

みんな最初はそんなもんです。最初から「看護記録が得意！」という看護師なんていません。でも、みんな少しずつ、慣れていきます。最初は、先輩の看護記録を参考にして、アセスメントをして良いと思います。

看護記録はもしもの時、あなたを守ってくれるものですから、しっかり書くようにしましょうね。